Uma homenagem à mulher-mãe!

"E num dia de bendita magia, numa explosão de luz e flor, num parto sadio e sem dor, é capaz, bem capaz, que uma mulher da minha terra consiga parir a paz. Benditas mulheres." Rose Busko

segunda-feira, 4 de setembro de 2017

Indicações Reais e Fictícias de Cesariana

A Dra. Melânia Amorim, obstetra membro da Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento, a ReHuNa, em parceria com a Obstetriz Ana Cristina Duarte, preparou uma lista de indicações reais e "fictícias para cesariana. Esta lista circula desde 2005 e cresce a cada ano. A última atualização é de 02 de setembro de 2017. Confira:

INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS DE CESARIANA

Por Melania Amorim, PhD em Obstetricia
Publicado originalmente em: http://estudamelania.blogspot.com.br/2012/08/indicacoes-reais-e-ficticias-de.html

A presente lista de indicações de cesariana circula na Internet desde 2005, quando eu publiquei a primeira versão em uma comunidade do Orkut ("Cesárea? Não, obrigada!"), e desde então tem sido muito divulgada, crescendo lamentavelmente a cada dia, porque estou sempre me deparando com gestantes em busca de informações, explicações ou mulheres que contam suas próprias histórias ou histórias de amigas. Outra fonte inesgotável de supostas indicações para a cirurgia cesariana advém dos encaminhamentos de gestantes para os serviços onde trabalho, por diversos profissionais de saúde, porque sempre há alguém querendo indicar uma cesariana. Muitos colegas também têm sido extremamente gentis em me informar quando recebem esses encaminhamentos, ou os famosos "bilhetinhos" ou quando se deparam em sua prática clínica diária com pretextos e indicações estapafúrdias de cesariana.

Há alguns anos, Ana Cristina Duarte, amiga e obstetriz, fez alguns acréscimos com os pretextos que já tinha compilado e organizou a lista em ordem alfabética, motivo pelo qual lhe dou os créditos de co-autora da presente versão. É de domínio público, usem à vontade, mas preferentemente remetendo à fonte, ou seja, Amorim & Duarte (2017), com link para esta página da Web.

Não temos a pretensão de cobrir todas as possíveis indicações de cesariana, apenas começamos a elencar sobretudo as "não indicações" mais frequentes. Nem sempre foi possível fazer busca no PubMed porque simplesmente não existem os descritores para algumas situações absurdas, mas para pesquisa científica procuramos tanto no Medline como na Biblioteca Cochrane revisar a literatura pertinente para checar a indicação ou, mais frequentemente, a falta dela. 

Vocês podem confirmar digitando os descritores (MESH) ou as palavras descrevendo a suposta indicação e acrescentar AND "Cesarean Section"[Mesh] no PubMed:

Pesquisando sobre indicações de cesárea no PubMed

Para uma leitura mais aprofundada e baseada em evidências, eu recomendo a série de artigos que publicamos na revista Femina, "Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências", em três partes:

Parte 1  Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências - Parte I

Parte 2 IIndicações de Cesariana Baseadas em Evidências - Parte II

Parte 3 Condições frequentemente associadas à cesariana, sem respaldo científico

Consultamos as diversas diretrizes de operação cesariana, principalmente a do NICE, as recomendações do Consortium on Safe Labor e do ACOG para prevenção da primeira cesariana.

Em 2016 foi publicada no Brasil a Diretriz para Operação Cesariana elaborada pelo Ministério da Saúde em parceria com diversas instituições: CFM, Febrasgo, AMB, Abenfo, representantes das usuárias e especialistas. Essa diretriz pode ser encontrada no link Diretrizes Cesariana, recomendamos sua consulta.

Segue a lista (em constante atualização):


INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA

Algumas indicações de cesariana: 

REAIS:

1) Prolapso de cordão - com dilatação não completa;

2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;

3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);

4) Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);

5) Ruptura de vasa praevia;

6) Herpes genital com lesão ATIVA no momento em que se inicia o trabalho de parto (em algumas diretrizes, somente se for a primoinfecção herpética). A profilaxia a partir de 36 semanas com aciclovir é recomendada para reduzir o risco de lesão herpética durante o trabalho de parto nas gestantes com história de herpes genital.

PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA:

1) Desproporção cefalopélvica (DCP): o diagnóstico só é possível intraparto e não pode ser antecipado durante a gravidez. Em 1934 um obstetra (Barbour) já dizia que "o melhor pelvímetro é a cabeça fetal", e é avaliando a progressão da cabeça fetal através do canal de parto na presença de contrações eficientes que pode ser aventada a suspeita de DCP;

2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é "frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora", exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal); as diretrizes atualizadas da FIGO sobre monitorização fetal intraparto podem ser consultadas por quem deseja se aprofundar sobre o assunto;

3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia): recentemente tanto autores como diretrizes concordam que os critérios devem ser mais elásticos. O próprio uso de ocitocina e a amniotomia não têm efetividade comprovada quando comparados com a conduta expectante; recomendamos consultar as diretrizes da OMS sobre condução do trabalho de parto

Pela grande variação do que é fisiológico, considera-se que não é necessário intervir para apressar um parto, independente de sua duração, quando mãe e bebê estão bem.

Nota: o uso do partograma de Friedman é altamente questionável. A evolução do trabalho de parto tem grande variação, recomendando-se atualmente considerar como parâmetro as curvas de Zhang (2010) descrevendo a evolução normal do trabalho de parto em percentis, considerando a paridade. Outras curvas em outras populações estão sendo estudadas.

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO:

1) Apresentação pélvica (recomenda-se oferecer versão cefálica externa depois de 36 semanas mas se não for bem sucedida ou não for aceita pela gestante, discutir riscos e benefícios: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);




2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia); as diretrizes mais recentes não discriminam entre uma ou duas cesáreas para quem quer tentar um VBAC (Vaginal Birth After Cesarean = Parto Vaginal Após Cesárea);


3) hiv/aids (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.

Algumas desculpas referidas pelas gestantes e/ou utilizadas pelos profissionais para indicar uma "DESNEcesárea" (em ordem alfabética):
                                                                                 
1.   Aceleração dos batimentos fetais
2.   Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio
3.   Adolescência
4.   Alergia a múltiplos fármacos
5.   Alergia à placenta
6.   Altura do fundo uterino pequena para idade gestacional
7.   Ameaça de chuva/temporal na cidade
8.   Ameaça de parto prematuro (?)
9.   Anemia de qualquer tipo (entendam, gestantes, a cesariana vai agravar a anemia, uma vez que a perda sanguínea é cerca de 500ml no parto normal e 1.000ml na cesariana)
10. Anemia falciforme
11. Anemia ferropriva
12. Anencefalia 
13. Aniversário da gestante ou de qualquer parente próximo (para fazer coincidir a data do nascimento)
14. Ansiedade materna
15. Anticoagulação (uso de warfarin que já deveria estar suspenso a termo, uso de heparina de baixo peso molecular, uso de heparina convencional)
16. Artéria subclávia direita aberrante
17. Artéria umbilical única
18. Asma
19. Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)
20. Bacia "muito estreita" 
21. Bacia androide (“de homem”)
22. Baixa estatura materna 
23. Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso 
24. Barriga “alta demais”
25. Barriga “sarada”, porque a musculatura pode prejudicar o trabalho de parto
26. Bartolinite
27. Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4 ou 4,5kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal). 
28. Bebê "pequeno demais" 
29. Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto
30. Bebê cabeludo
31. Bebê desocupado:  está tudo pronto (tamanho e peso) e ele não vai ganhar mais nada ficando lá dentro
32. Bebê engolindo o líquido amniótico
33. Bebê estava há muito tempo na mesma posição dentro da barriga
34. Bebê flagrado apertando o cordão durante a ultrassonografia, o que aparentemente levou a bradicardia
35. Bebê preguiçoso (não mexe muito)
36. Bebê profundamente encaixado 
37. Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto 
38. Bebês nordestinos têm cabeça grande
39. Bilhete ou telefonema do prefeito/secretário de saúde de município próximo – Bilhete de qualquer político
40. Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe) 
41. Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)
42. Cálculo renal (nefrolitíase)
43. Candidíase
44. Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal) 
45. Cegueira materna
46. Ceratocone
47. Cesárea anterior 
48. Cesárea anterior com desfecho ruim (bebê foi para UTI)
49. Chikungunya
50. Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma 
51. Circlagem cervical
52. Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima –  essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso) 
53. Cirurgia  de reversão de laqueadura
54. Cirurgia gastrointestinal prévia 
55. Cirurgia na orelha, anterior ao parto, estouraria o tímpano
56. Cóccix para dentro
57. Colestase gravídica 
58. Cólica renal
59. Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto
60. Colostomia (sim, porque é melhor fazer uma incisão abdominal perto do estoma com fezes do que um parto normal bem distante da área...)
61. Comida estragada (relato de consumo)
62. Compromissos previamente assumidos pelo profissional por volta da data provável do parto
63. Condilomas (verrugas genitais) (condiloma só indica cesárea em caso de tumoração gigante obstruindo o canal de parto, eventualidade raríssima)
64. Conização prévia do colo uterino (cone frio ou cirurgia de alta frequência – CAF)
65. Constipação (prisão de ventre) 
66. Convulsão febril na infância
67. Cordão curto (impossível a mensuração antes do nascimento)
68. Criança chupando dedo na barriga (“risco de quebrar o braço durante o parto)
69. Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra) 
70. Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (a partir de 2013 precisamos esperar o próximo século mas ainda inventam outras)
71. de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco
72. Dengue
73. Diabetes mellitus clínico ou gestacional 
74. Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm
75. Diástase abdominal
76. Disfunção da sínfise púbica
77. Distocia uterina (não definida)
78. Dor na bexiga/ Dor na sínfise púbica / Dor no ciático / Qualquer dor
79. Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar
80. Duas placentas (gestação gemelar)
81. DUM indeterminada
82. Edema de colo do útero
83. Edema de membros inferiores/edema generalizado 
84. Eletrocauterização prévia do colo uterino 
85. Êmese /Hiperêmese gravídica
86. Endometriose em qualquer grau e localização 
87. Enxaqueca
88. Enxaqueca materna
89. Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica
90. Episiotomia em parto anterior
91. Escoliose 
92. Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia
93. Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas
94. Evolução tornou o corpo feminino incompatível com o parto
95. Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia 
96. Face defletida fora de trabalho de parto
97. Falta de ar da gestante porque o bebê era grande
98. Falta de dilatação antes do trabalho de parto
99. Falta de prática de Pilates durante a gravidez
100. Falta de resposta ao teste da buzina no consultório (sem nenhum outro exame complementar)
101. Falta de vagas nos hospitais para parto normal se a gestante não marcar a cesárea
102. Fenda de Pettersen
103. Feto com “unhas compridas” 
104. Feto morto 
105. Fibromialgia 
106. Fratura de cóccix em algum momento da vida 
107. Frio
108. Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come) 
109. Gengivite
110. Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica 
111. Gestante lésbica
112. Gestante loura
113. Gestante saudável demais, correndo o risco de ter um parto fácil e muito rápido, podendo parir antes de chegar ao hospital, com risco de morte do bebê
114. Glaucoma
115. “Golf Ball” presente na ultrassonografia morfológica – sem qualquer significado patológico
116. Gordura na bacia
117. Gravidez muito desejada
118. Gravidez não desejada 
119. Gravidez prolongada
120. Grumos no líquido amniótico 
121. Hemorroidas 
122. Hepatite B e Hepatite C 
123. Hérnia de disco, operada ou não, em qualquer segmento da coluna vertebral
124. Hérnia inguinal, hérnia incisional e hérnia umbilical
125. Hidronefrose fetal
126. Hiperprolactinemia 
127. Hipertireoidismo 
128. Hipotireoidismo 
129. História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez 
130. História de cesárea na família 
131. História de depressão pós-parto 
132. História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior 
133. História de trombose venosa profunda 
134. História familiar de fibrose cística do pâncreas
135. HPV com ou sem Lesão Intraepitelial Cervical
136. Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos. Há pouco tempo a fisioterapeuta que faz parte de nossa equipe foi considerada "idosa" aos 32 anos por um plantonista de certa maternidade que não me convém indicar...)
137. Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar Doplervelocimetria em uma gravidez normal) 
138. Incontinência urinária de esforço ou estar fazendo muito xixi no final da gravidez
139. Indução impossível por falta de cardiotocógrafo no hospital
140. Infecção urinária 
141. Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal 
142. Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da   circlagem) 
143. Insuficiência Renal Aguda ou Crônica
144. Jogo do Atlético x Cruzeiro (mas pode substituir por Flamengo x Fluminense, Grêmio x Internacional ou qualquer clássico de sua cidade), afetando o tráfego urbano
145. Laparotomia prévia 
146. Lesão laboral no quadril
147. Lesão medular (habitualmente acarretando paralisia: tetraplegia, paraplegia, hemiplegia, diplegia, dependendo do nível da lesão): essas mulheres em geral são cadeirantes e podem ter partos sem dor, mas o diagnóstico não é indicação de cesárea!
148. Líquido amniótico em excesso
149. Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
150. Magreza da mãe
151. Malformação cardíaca fetal 
152. Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal) – e só descoberto quando se rompe a bolsa, não vale “achado ultrassonográfico”!
153. Miastenia gravis
154. Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio) 
155. Miscigenação racial (dito assim mesmo), devido ao “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica
156. Mola hidatiforme em gestação anterior
157. Mulher muito alta, tem canal de parto muito grande, com risco de cansar o bebê durante a passagem
158. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 
159. Nó verdadeiro de cordão (impossível o diagnóstico antenatal, sorry)
160. Obesidade materna
161. Paciente “não ajuda para o parto normal” (momento vidente ON: “no fundo ela quer cesárea”)
162. Paciente “não tem perfil para parto normal”
163. Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas) . Não há motivo para intervir independente da duração se mãe e concepto estão bem.
164. “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas) 
165. Pé (do feto) nas costelas
166. Pé pequeno da mãe
167. Pé torto congênito
168. Perineoplastia anterior
169. Período expulsivo com duração de 2 horas
170. Pinos ortopédicos no pé
171. Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação placentária
172. Placenta pequena (volume estimado pela ultrassonografia)
173. Placentas baixas não oclusivas do colo do útero
174. Plaquetopenia
175. Pólipos uterinos
176. Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)
177. Praticar musculação ou ser atleta 
178. Pressão alta - hipertensão é uma séria complicação que afeta 10% de todas as gestações e pode ser uma boa / excelente indicação para interromper a gravidez, o que significa antecipar o parto e não necessariamente fazer uma cesariana. A indução do parto com 37 semanas é recomendada pelo HYPITAT (2009) para os casos de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional. Nas formas graves, na ausência de complicações maternas ou fetais pode-se induzir o parto com 34 semanas, porém eclâmpsia, síndrome HELLP e outras complicações requerem interrupção independente da idade gestacional. A via de parto é obstétrica e depende de uma série de fatores, incluindo as condições cervicais e a vitalidade fetal. 
179. Pressão baixa 
180. Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia, glaucoma, ceratocone  e descolamento da retina 
181. Profissão professora
182. Prolapso de valva mitral 
183. Prótese total de quadril
184. Prurido gestacional
185. Qualquer malformação fetal incompatível com a vida 
186. Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez 
187. Queloide ou tendência a queloide podendo complicar uma episiotomia (e a cesárea não? E para que fazer episiotomia?)
188. Reação vasovagal
189. Restrição de crescimento intrauterino
190. Rim único
191. Sedentarismo 
192. Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via   histeroscópica
193. “Se fosse a minha mulher ou filha, eu faria cesárea” (machismo e tutela)
194. Síndrome da unha-patela
195. Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia 
196. Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)
197. Síndrome de pânico
198. Síndrome do anticorpo antifosfolípide
199. Sinusite
200. Sono fetal (bebê que dorme durante o trabalho de parto)
201. Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico 
202. Tabagismo 
203. Tatuagem lombar
204. TDAH, transtorno bipolar e qualquer condição neurodivergente
205. Ter dreno na orelha desde a infância
206. Trabalho de parto prematuro 
207. Trânsito urbano muito intenso
208. Tricomoníase
209. Trombofilias (inclui síndrome antifosfolipídios)
210. Trombose venosa profunda
211. Uso de antidepressivos ou antipsicóticos 
212. Uso de aspirina e outros antiagregantes plaquetários (ex.: clopidogrel)
213. Uso de drogas ilícitas (maconha, crack, cocaína, ecstasy, lembrando que a drogadição requer tratamento e não uma cesariana)
214. Útero bicorno
215. Útero infantil
216. Útero não estava “calibrado” para aguentar as contrações
217. Útero retrovertido
218. Vagina com anatomia desfavorável
219. Vaginismo
220. Vaginose bacteriana
221. Varizes em membros inferiores
222. Varizes na vulva ou na vagina
223. Varizes uterinas 
224. VBAC não indicado por médico canadense se a primeira cesárea foi feita no Brasil
225. Violência urbana, impedindo obstetra (famoso) de sair de casa à noite ou alegada como pretexto para que as gestantes também não sigam o perigoso percurso até a maternidade
226. Zika vírus: infecção presente ou passada e não, não foi apenas para terminar a lista de A-Z, são casos reais!

Nota: infelizmente isto não é piada. Agradeço a contribuição das gestantes, das puérperas e mulheres submetidas a cesarianas que se sentiram enganadas, das mulheres que conseguiram fugir dos pretextos de cesarianas sem evidências, dos colegas que me contam casos que lhes foram referenciados, dos médicos residentes, de todos aqueles que me enviam bilhetinhos estapafúrdios indicando cesarianas por motivos os mais exóticos (estão todos escaneados e arquivados), a Gisele Leal que encontrou mais indicações informadas pelas mulheres nas redes sociais. E, mais recentemente, a todas as participantes do grupo "Cesárea? Não, obrigada!" no Facebook que, atendendo ao meu pedido, forneceram acréscimos substanciais a esta lista, em especial a Ive Marchioni Avilez que conseguiu a façanha de compilar tantas novas contribuições.

Este post foi atualizado em 02 de setembro de 2017.

Soube de mais algum pretexto estapafúrdio para cesariana? Escreva para melania.amorim@gmail.com ou poste em meu perfil no Facebook: Melania Amorim

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